굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항 ※해당사항을 빠짐없이 표기 바랍니다.

대상자명	예) ☆☆☆		성 별			남 / 여		생년월일		0000년 0월 0일 ( 00세)
취학여부	□미취학 □초등 ■중등 □고등 □홈스쿨 □기타 ( 초록중 학교 2학년 )							휴대폰		010-0000-0000
질병여부	□장애 (장애명: 급) □희귀질환 (질환명: )							주 소		서울 OO구 OO동 00그룹홈
가구유형	■국민기초생활수급 □차상위 □법정한부모(□부 / □모) □일반한부모(□부 / □모) □조손 □입양·가정위탁 □다문화 □복지사각지대(최저생계비 미만 가정 포함)
가족관계	성 명	관 계		연 령	동거여부		직 업		건강상태		프로그램 참여여부
	예) ○○○	부		40	x		무		□좋음 □보통 ■나쁨 (질병명: 허리디스크 )		x
	□□□	모		37	x		무		■좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )		o
	☆☆☆	본인		15	o		중학교 재학		□좋음 ■보통 □나쁨 (질병명: 우울증 )		o
									□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )

※가족사항 내 가족구성원의 건강상태에 명확한 기재 바랍니다.

2. 경제상황 및 지원현황 ※해당사항을 빠짐없이 표기 바랍니다.

월 평균소득	■수급비 □근로소득 □후원금 ■기타소득	기초수급비 800,000원 원 원 장애수당 200,000원	월 평균 지출	(언어,도수,미술) 재활치료비 600,000원 대상자 입원 및 수술비 300,000원 대상자 의료용품비 200,000원 총 1,100,000원	부채금액	000,000원
					부채사유	의료비 대출금 000,000원
	합 계	1,000,000원
월 건강보험료 납입액	□지역 □직장	원원	재산상태	□자동차 보유 □금융재산( )원 □기타( )원

3. 희망 날짜 및 희망 프로그램

초상권활용 동의여부	■동의 □측면 □모자이크 □비동의 ※ 홍보, 캠페인 활용사례 제공에 동의한 대상자 우선 선정
지원금 사용방안	활동명		희망 날짜 (2020.09.01.~2020.12.31.)		세부내용
	참고) 놀이공원 가기		2020.09.26		가족들과 놀이공원을 방문하여 놀이기구를 타고, 외식을 하는 등 문화체험을 할 것
지원금 사용계획 (총340,000원)		활동명	세목	산출근거		신청금액
		참고) 놀이공원 가기	놀이공원 이용권	대인주간이용권 56,000원X1장 = 56,000원 소인주간이용권 44,000원X1장 = 44,000원		100,000원
			식비	2인 식사비 30,000원X2회 = 60,000원		60,000원
			교통비	2인 교통비 5,000원X2회 = 10,000원		10,000원
		총 계				170,000원

4. 지원대상자 사연 (※상세히 기술)

신청이유 (사연)	참고) 어렸을 때부터 놀이공원을 좋아했고 꼭 가보고 싶었습니다. 하지만 경제적 여건 때문에 가족과의 교류가 부족했고 한 번도 놀이공원을 가본 경험이 없습니다. 이번 기회를 통해 가족들과 놀이공원을 가서 재밌게 놀고, 오랜만에 함께 외식도 하면서 좋은 추억을 만들고 싶습니다.
문화체험을 통해 이루고 싶은 것	참고) 부모님과 함께 좋은 추억을 만들어서 더 좋은 관계를 이루고 싶습니다. 서로 간의 교류가 많이 부족했는데 이번 기회를 통해 가족 간의 관계를 회복하고, 나아가 원가정으로 복귀하는 데에도 큰 도움이 될 것이라 생각합니다.

5. 지원대상자 사진  ※원본파일은 이메일로 전송

대상자 사진 (1)	대상자 사진 (2)

6. 신청자 정보 ※허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

신청기관명	ㅇㅇ그룹홈	담당자명	OOO
전화번호	032-000-0000	직 급	사회복지사
휴대폰	010-0000-0000	이메일	OOOO@OOOO

위에 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며,

굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업을 신청합니다.

년    월    일

기관명 :                         대표자 :                        (직인)

굿피플 인터내셔널 귀중

굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업 동의서

⦁본인은 “굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업”에 관한 정보와 사례관리서비스의 과정에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

⦁본 동의서 작성일로부터 기관을 통해 “굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업” 신청을 위하여 필요한 본인의 정보를 관련 단체에 제공하고, “굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업”에 선정되어 지원을 받게 될 경우 서비스 제공을 위한 굿피플의 요청사항에 협조하는 것에 대해 동의합니다.

⦁또한 본인이 제공한 정보에 허위가 있어 서비스 제공이 중단될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

년     월     일

아    동 :                (서명)

보 호 자 :                (서명)

추천기관 :                (서명)

굿피플 인터내셔널 귀중

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 (필수)

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

굿피플은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 대면상담시 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용목적

- 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 굿피플 그룹홈 원가정 관계증진 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※ 위 사항(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 복지 서비스 제공이 어렵습니다.

홍보, 캠페인 활용사례 제공 동의 (선택)

1. 홍보, 캠페인 활용사례 제공 동의 (선택사항)

굿피플은 본인 동의 여부에 따라 다양한 매체를 통해 사례가 활용되며, 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

- 굿피플 홈페이지 http://www.goodpeople.or.kr / 페이스북, 인스타그램 등

본인은 굿피플 모금 연계 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의 □ 부분동의 □ 동의하지 않음

년     월    일

정보제공자 :                         (서명)